清潔キレイ館 FAXご注文書 / FAX番号 0120-272-559 このページをプリントアウトして記入欄へご記入の上、送信してください。 年          月          日 商品名 カラー 価格（税込み） 数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※折り返し、当ショップより送料・消費税込みの合計金額を記入したご注文確認を電子メール、もしくはFAXにてお送り致します。 お客様情報 ※全て必須項目です。 ご氏名（貴社名） 　 ふりがな 　 ご住所 〒 ご担当者名 　 電話番号 　 FAX番号 　 ※チェックマークを入れてください。 お支払方法 お届け時間・お届日の設定 □銀行振込み（振込み手数料はお客様のご負担） □平日のみ □特になし ※只今、配送会社との契約 上、お届け時間帯指定がで きません。 □コンビニ後払い（振替手数料はお客様のご負担） □宅配便代引き（代引き手数料はお客様のご負担） ご利用区分 　□　ご利用は初めて　□　リピート ご指定配達先 ※上記と異なる場合は、以下にご記入下さい。 ご氏名 　 ふりがな 　 ご住所 〒 電話番号 　 ご意見・ご要望